Hämophilie und HIV

Vortrag anlässlich des 2. Begegnungswochenendes für ältere Hämophile der IGH am 28. August auf Schloss Gnadenthal, Kleve 


Einleitung

Nach Angabe der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind derzeit über 40 Millionen Menschen weltweit HIV infiziert. Mehr als die Hälfte der HIV Infizierten lebt in Afrika und Süd-Ost Asien, Ländern also, in denen nur wenige Menschen Zugang zu einer effektiven HIV Behandlung haben. Die HIV Infektion breitet sich in diesen Ländern deshalb weiter rasant aus. Aber auch in Europa sind die HIV Infektionsraten wieder steigend.Fehlende Aufklärung und die irrtümliche Annahme, dass es sich bei HIV um eine behandelbare und damit nicht mehr bedeutende Infektionskrankheit handelt, werden als Ursache für die steigenden Infektionsraten hierzulande angesehen. Die HIV Infektion ist den meisten Patienten nicht anzusehen und betrifft in zunehmenden Maße auch Menschen, die nicht zu dem „typischen“ Klientel von Homosexuellen oder Drogenabhängigen gehören, so dass eine Eingrenzung der Infektion derzeit nicht absehbar ist. Allerdings ist das Risiko einer HIV Infektion durch die Infusion von Gerinnungskonzentraten seit Einführung einer effizienten Virusinaktivierung von Plasmaprodukten und erst Recht seit der Einführung von rekombinanten Konzentraten praktisch gleich Null. Von ehemals etwa 2000 HIV infizierten Blutern in Deutschland leben heute noch etwa 700. Es handelt sich damit um ein Klientel von 700 bereits seit mehr als 20 Jahren HIV infizierten Blutern. Ferner sind diese 700 Bluter praktisch alle auch mit Hepatitis C (HCV) infiziert, was für die Behandlung von HIV aber auch HCV eine besondere Herausforderung darstellt.

Aktueller Stand der HIV Behandlung

Seit Einführung moderner HIV Therapeutika (HAART = Hoch aktive antiretrovirale Therapie) sind die Komplikations- und Sterblichkeitsraten bezüglich HIV deutlich rückläufig (Abb.1). Die früher gefürchteten und oft zum Tode führenden opportunistischen Infektionen mit Kryptosporidien, Cytomegalie, Pneumocystis carinnii oder Toxoplasmose, sogenannte AIDS definierende Krankheiten, sind heute eine Rarität geworden. Die HIV Behandlung orientiert sich an zwei wesentlichen Zielen: 1. Unterdrückung der Viruskonzentration (Viruslast) im Blut, bestenfalls auf Werte unterhalb der heutigen Nachweisgrenze und 2. Anstieg der Helferzellen (T4- oder CD4-Zellen) auf möglichst hohe Werte. Aus Studien ist bekannt, dass bei Helferzellen über 250 pro ml Blut die o.g. Komplikationen praktisch nicht mehr vorkommen. Die Kunst der HIV Behandlung besteht nun darin, für jeden Einzelnen Patienten eine Kombination aus den heute mehr als 20 verschiedenen Medikamenten zu finden, die eine gute und dauerhafte Unterdrückung der Viruslast bewirkt. Im Prinzip stehen hierfür derzeit drei verschiedene Medikamentenklassen zu Verfügung.
1. Reverse Transkriptase Inhibitoren (RTI), zu denen auch das älteste HIV Medikament, nämlich das Retrovir (im Folgenden werden der Einfachheit halber nur die Handelsnahmen erwähnt) gehört. In diese Gruppe fallen die Nukleosidanaloga (Retrovir, Hivid, Epivir, Videx, Zerit, Ziagen und Emtriva), das bislang einzige Nukleotidanalogon (Viread) und die Nichtnukleosidanaloga (Viramune, Sustiva und Rescriptor).
2. Proteaseinhibitoren (PI) (Invirase, Fortovase, Crixivan, Norvir, Viracept, Agenerase, Kaletra, Reyataz und Telzir) und
3. Fusionsinhibitoren, von denen erst eines, nämlich das Fuzeon zur Behandlung zugelassen ist.

Ferner gibt es zunehmend Pillen, in denen zwei Wirkstoffe bereits zusammengefasst wurden, von denen eine günstige Wirkung in deren Kombination gezeigt werden konnte (z.B. Combivir = Retrovir + Epivir). Die Wirkungsweise dieser Medikamente ist unterschiedlich (Abb. 2): Fusionsinhibitoren können verhindern, das Virusmaterial in die menschliche Zelle hineinkommt. RTIs verhindern dagegen den Umbau des Virusgens (RNA) in körpereigene Gene (DNA). Dadurch wird verhindert, dass HIV in der Zelle gespeichert und sich bei Bedarf daraus vermehren kann. Schließlich verhindern die PIs, dass sich das Virus wieder korrekt zusammenbaut, um anschließend andere Zellen erneut anzustecken. Weitere Angriffspunkte für Medikamente sind in der Forschung. All diesen Medikamenten gemeinsam ist, dass sie die Virusvermehrung unterdrücken können. Sie verhindern nicht, das Virusmaterial unter Umständen lange Zeit in der Zelle ruhen kann, um sich dann etwa bei einer Medikamentenpause erneut zu vermehren. Deshalb kann mit diesen Medikamenten eine Virusvermehrung und damit ein Ausbreitung von HIV im Körper oft verhindert werden, eine Heilung (Ausmerzung des Virus) gelingt damit jedoch nicht. Es kann auch passieren, dass sich trotz einer Medikamentengabe HIV vermehrt. Man spricht dann von einer Resistenz des Virus gegenüber den eingenommenen Medikamenten. Dies kann passieren, falls man die falsche Kombination gewählt hat oder der Patient mit der Einnahme der Medikamente nachlässig ist. Wird die Medikamenteneinnahme hin und wieder vergessen, kann sich HIV vorübergehend vermehren und dann genetisch verändern. Resistente Viren können dann die Wirkung der eingenommenen Medikamente umgehen. Falls keine der heute verfügbaren Medikamente mehr wirksam sind, spricht man von einer Multiresistenz, was eine gefürchtete Komplikation der HIV Behandlung darstellt und nur durch ganz besonders trickreiche Kombinationen noch angegangen werden.

Eine gute HIV Behandlung richtet sich jedoch nicht nur nach der im Labor feststellbaren Wirksamkeit. Da es sich, zumindest zum gegenwärtigen Stand der Erkenntnis, um eine lebenslange Behandlung handelt, sollte die ausgewählte Kombinationsbehandlung individuelle angepasst sein. Jedes Medikament hat seine speziellen Probleme und Nebenwirkungen, bei dem einen Patienten mehr, bei dem anderen weniger. So kann der eine ohne Probleme eine größere Anzahl an Pillen schlucken, möchte dies wenn möglich jedoch nur einmal täglich tun. Der nächste hätte keine Probleme morgens und abends Pillen zu schlucken, möchte dann jedoch allenfalls eine oder höchsten zwei davon einnehmen müssen. Es gibt verschiedene spezifische Nebenwirkungen, wie z.B. Schlaflosigkeit und vermehrt Alpträume bei Sustiva. Da diese Nebenwirkung meist nur zu Beginn der Behandlung auftritt und nach ein paar Tagen verschwindet, lohnt es sich, den Patienten bezüglich einer weitere Einnahme zu ermutigen. Falls dies jedoch dauerhaft zu einer unangenehmen Einschränkung im täglichen Leben führt, muss man trotz meist guter Wirksamkeit auf andere Medikamente umstellen. Eine noch nicht ganz verstandene, aber sehr unangenehme Nebenwirkung der HIV Behandlung ist die Lipodystrophie. Ein Abbau des Köperfetts an den Wangen, Gesäß, Armen und Beinen, kombiniert mit einem Fettanbau am Hals, Nacken und Bauch kann sehr ausgeprägt und gelegentlich auch entstellend sein. Eine medikamentöse Behandlung gibt es nicht, so dass gelegentlich kosmetische Operationen erforderlich sind, die zudem nur selten von den Krankenkassen übernommen werden. Bei der Lipodystrophie handelt sich nicht um das früher oft beobachtet Wasting Syndrom, was als Zeichen einer weit fortgeschrittenen AIDS Erkrankung gilt. Lipodystrophie ist eine Komplikation, die auch bei hohen Helferzellzahlen auftreten kann und als Nebenwirkung verschiedener HIV Medikamente zu werten ist. Unangenehme Nebenwirkungen vieler HIV Medikamente sind auch Übelkeit und Durchfälle. Auch hier gilt meist, den weiteren Verlauf zunächst abzuwarten und möglicherweise stuhlregulierende Medikamente zu verschreiben. Falls auch langfristig keine Besserung erfolgt und es hierdurch z.B. zur Arbeitsunfähigkeit kommt, muss ggf. die Kombinationsbehandlung geändert werden.

Eine gute und langfristig wirksame Behandlung orientiert sich somit einerseits an den durch Studien gewonnen Erkenntnissen, ist aber auch ganz Wesentlich ein individuell angepasstes Regime. Insbesondere bei Neubeginn oder einem Therapiewechsel sind engmaschige Termine in der Praxis oder Klinikambulanz ausgesprochen wichtig, nicht nur, um Viruslast, Helferzellen, ggf. auch Medikamentenspiegel und andere Laborwerte zu messen, sondern ganz besonders auch, um zu erfahren, wie die neue Kombination vertragen wurde. Die Fähigkeit und Bereitschaft zur konsequenten Einnahme der Medikamente wird als Compliance bezeichnet, die damit einer der wichtigsten Schlüssel zur erfolgreichen HIV Therapie darstellt.

Probleme mit HIV speziell bei Blutern

Da die HIV Infektion bei nahezu allen betroffenen Blutern bereits seit etwa 20 Jahren besteht und eine Reihe verschiedener Behandlungsregime bereits erfolgte, besteht im Vergleich zu den meisten anderen HIV Infizierten eine höhere Rate an Resistenzen gegenüber den heute verfügbaren Medikamenten. Eine besonders intelligente Kombinationsbehandlung, die sich oft auch an Resistenzmustern orientiert, ist somit meist erforderlich. Da die Auswahl der noch in Frage kommenden Medikamente dadurch reduziert ist, müssen auch manche Nebenwirkungen gelegentlich in Kauf genommen werden. In der Vergangenheit wurde eine höhere Blutungsrate mit PIs beschrieben, so dass mit dieser Medikamentengruppe Vorsicht geboten ist und das Blutungsverhalten genau beobachtet werden sollte. Nahezu alle HIV infizierten Bluter sind auch mit HCV infiziert. Hierdurch ist ein rascheres Fortschreiten der Lebererkrankung durch HCV als bei HIV negativen Patienten bekannt. Eine möglichst großzügige Behandlung mit Interferon und Ribavirin bei Blutern ist damit sinnvoll, auch wenn die Erfolgraten gerade in dieser Gruppe eher bescheiden sind.

HIV stellt die betroffenen Bluter vor nicht unerhebliche psychosoziale Probleme. Depressionen angesichts des eigenen Schicksals, insbesondere, wenn nur durch wenige Konzentrate in der Vergangenheit HIV und HCV übertragen wurde, sowie die Abgrenzung vom homosexuellen und Drogen-Kollektiv, sind in der Praxis oder der Klinikambulanz  Themen, die Beachtung finden sollten und ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen der Behandler erforderlich macht. Ferner ist in einigen Hämophiliegruppen eine Distanzierung durch andere nicht HIV infizierte Bluter oder deren Familienangehörige zu beobachten, was allerdings selten offen zur Sprache kommt. Ein Großteil der HIV infizierten Bluter sind im Alter  zwischen 20 und 40 Jahren, so dass der berufliche Werdegang, aber auch die Partnerfindung einschließlich der Familienplanung einer besonderen Berücksichtigung bedarf.

Zusammenfassung

Infolge der Entwicklung von neuen HIV Medikamenten haben sich die Behandelbarkeit von HIV und damit die gesundheitlichen Aussichten für HIV infizierte Bluter drastisch verbessert. Entscheidend für eine erfolgreiche HIV Behandlung ist jedoch nicht nur die Wirksamkeit der Medikamente, sondern auch die Berücksichtigung des individuell sehr unterschiedlichen Nebenwirkungsspektrums, sowie die konstruktive Mitwirkung (Compliance) des Patienten. Nur eine sehr konsequente Einnahme der verordneten Medikamente ist mit einer dauerhaften Wirksamkeit vereinbar. Eine optimale HIV Behandlung erlaubt heute eine annähernd normale gesundheitliche und soziale Perspektive. Dennoch bestehen weiterhin eine Reihe von Problemen, gesundheitlich, insbesondere durch spezifische Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente, wie die der Lipodystrophie, aber auch psychosozialer Art, wie die der Partnerfindung oder durch Ausgrenzungen im täglichen Leben. Dies erfordert eine offene und vertrauensvolles Zusammenarbeit zwischen dem betroffenen Patienten und seinem Arzt, sowie Selbsthilfegruppen, in denen diese Probleme offen angesprochen werden können.

Dr. med. Wolfgang Mondorf

Haemostas-Frankfurt, Gartenstraße 134, 60596 Frankfurt am Main

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