Antragsteller(in): (bitte alle Felder mit * unbedingt ausfüllen)

*Name:

*Vorname:

*Geburtsdatum:


*Straße:

*PLZ:

*Ort:


*Telefon privat

Telefon mobil

Telefax


*E-mail


*Hämophiliezentrum / Behandlungseinrichtung / behandelnde(r) Hämophiliespezialist(in)
(bitte Name und Anschrift angeben)
Bitte senden Sie mir aktuelle IGH-Informationen per
E-Mail Post (Zutreffendes bitte markieren)
Aus Kostengründen erbitten wir Ihre Zustimmung zur Zusendung per E-Mail – unsere Mitgliederzeitschrift wird immer postalisch versendet
Antragsteller: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Familienangehörige(r) Förderer
Hämophile(r) von Willebrand sonstige Gerinnungsstörung
Ich beantrage im Rahmen der Familienmitgliedschaft (ohne zusätzliche Kosten) die Aufnahme folgender Familienmitglieder:
Wenn Antragsteller(in) Familienangehörige(r), bitte Name der/des Hämophilen / von Willebrand-Syndrom nachfolgend an die 1. Position
Familienmitglieder:
1.
Name:
Vorname
Geburtsdatum

2.
Name:
Vorname
Geburtsdatum

3.
Name:
Vorname
Geburtsdatum

4.
Name:
Vorname
Geburtsdatum

Hiermit beantrage ich für mich / und die in meinem Haushalt lebenden Familienangehörigen die
Einzelmitgliedschaft
Familienmitgliedschaft
in der IGH e.V., Sitz: Bonn (Bitte auswählen) zum Jahresbeitrag von EURO ( € 35,00 Mindestbeitrag), zahlbar jeweils zu Beginn des Jahres.

Der Familienbeitrag gilt für die gesamte Familie und ist unabhängig von der Zahl der Familienmitglieder.

Bankverbindung: Sparkasse Neuwied, Konto: 993 204, BLZ: 574 501 20
Für Auslandsüberweisungen: IBAN: DE26 5745 0120 0000 9932 04, BIC: MALADE51NWD

Falls Rechnungsempfänger nicht identisch mit Antragsteller, bitte nachfolgend abweichenden Namen und Anschrift angeben:


Rechnungsempfänger (falls abweichend)



Datum:

Vorname Nachname

( unabhängig von der Mitgliedschaft )
EINZUGSERMÄCHTIGUNG: Hiermit ermächtige ich als Zahlungspflichtiger (falls abweichend vom Antragsteller) die IGH e.V. widerruflich, die zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Name:

Vorname:


evtl. abweichender Name des Antragstellers (zwecks Zuordnung)


Anschrift:


Kreditinstitut:


Konto-Nr.:

Bankleitzahl:


Datum:

Vorname Nachname:
(Bei Jugendlichen unter 18 Jahren
wird die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten benötigt)
Download des Mitgliedsantrags Alternativ können Sie den Mitgliedsantrag auch als Dokument herunterladen und ihn per Post schicken. [Download des Mitgliedsantrags]

 

Sehr geehrte Antragsteller!

Der Mitgliedsbeitrag wird jedes Jahr im ersten Quartal, in der Regel Anfang März, fällig. Wir ziehen Ihren Beitrag größtenteils per Lastschrift ein. Dieses Verfahren bedeutet für uns eine große Arbeitserleichterung. Die Aufbereitung des Einzugs erfolgt elektronisch anhand Ihrer bei uns ebenfalls elektronisch gespeicherten Daten. Der Zahlungseingang erfolgt aus unserer Sicht später in einer einzigen Buchung. Im Gegensatz zu diesem Verfahren stellt das Schreiben und Versenden einer jeweiligen Rechnung sowie Überwachung und Zuordnung eines jeden einzelnen Zahlungseingangs für uns einen erheblichen Mehraufwand dar. Jedoch verursacht uns jede Lastschrift, die zurückgegeben wird, zusätzliche Gebühren in Höhe von mindestens 8,— €. Daher bitten wir Sie, uns Änderungen Ihrer Kontoverbindung formlos mitzuteilen. Sie können auch den Abschnitt „Einzugsermächtigung“ im Mitgliedsantrag auf der letzten Seite einer jeden IGH-Mitgliederzeitschrift oder auf unserer Internetseite www.igh.info verwenden.

Für Spenden bzw. den Mitgliedsbeitrag stellen wir eine formelle Zuwendungsbescheinigung im Sinne des § 10 b EStG aus, sofern der Betrag über 200 € liegt. Bei Zuwendungen/Mitgliedsbeiträgen unter 200 € genügt gem. § 50 EStDV (Einkommensteuerdurchführungsverordnung) Absatz 2 Nr. 2b folgender alternativer Zuwendungsnachweis:
1. Die Durchschrift eines unserer speziellen Überweisungsträger für Spenden, welcher alle erforderlichen Angaben enthält und dazu der Kontoauszug, aus dem die Buchung ersichtlich ist.
2. Der Kontoauszug alleine, sofern alle erforderlichen Angaben darauf aufgeführt sind, wie z.B. bei unserem Lastschrifteinzugsverfahren für die Mitgliedsbeiträge. Erforderliche Angaben sind Name und Kontonummer des Auftraggebers und des Empfängers, der Betrag und der Buchungstag. Ferner Angaben über den steuerbegünstigten Zweck und die Steuerbegünstigung der Körperschaft sowie, ob es sich um eine Spende oder Mitgliedsbeitrag handelt.