Antragsteller(in): (bitte alle Felder mit * unbedingt ausfüllen)

*Name:

*Vorname:

*Geburtsdatum:


*Straße:

*PLZ:

*Ort:


*Telefon privat

Telefon mobil

Telefax


*E-mail

Bitte senden Sie mir aktuelle IGH-Informationen per
E-Mail Post (Zutreffendes bitte markieren)
Aus Kostengründen erbitten wir Ihre Zustimmung zur Zusendung per E-Mail – unsere Mitgliederzeitschrift wird immer postalisch versendet
Antragsteller: (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Hämophile(r) von Willebrand Familienangehörige(r) Förderer
Ich beantrage im Rahmen der Familienmitgliedschaft (ohne zusätzliche Kosten) die Aufnahme folgender Familienmitglieder:
Wenn Antragsteller(in) Familienangehörige(r), bitte Name der/des Hämophilen / von Willebrand-Syndrom nachfolgend an die 1. Position
Familienmitglieder:
1.

Name:

Vorname

Geburtsdatum

2.

Name:

Vorname

Geburtsdatum

3.

Name:

Vorname

Geburtsdatum

4.

Name:

Vorname

Geburtsdatum

Hiermit beantrage ich für mich / und die in meinem Haushalt lebenden Familienangehörigen die Einzelmitgliedschaft / Familienmitgliedschaft in der IGH e.V., Sitz: Bonn (Bitte auswählen) zum Jahresbeitrag von EURO ( € 30,00 Mindestbeitrag), zahlbar jeweils zu Beginn des Jahres.
Der Familienbeitrag gilt für die gesamte Familie und ist unabhängig von der Zahl der Familienmitglieder.
Bankverbindung: Sparkasse Neuwied, Konto: 993 204, BLZ: 574 501 20
Für Auslandsüberweisungen: IBAN: DE26 5745 0120 0000 9932 04, BIC: MALADE51NWD
Falls Rechnungsempfänger nicht identisch mit Antragsteller, bitte nachfolgend abweichenden Namen und Anschrift angeben:


Datum:

Vorname Nachname

( unabhängig von der Mitgliedschaft )
EINZUGSERMÄCHTIGUNG: Hiermit ermächtige ich als Zahlungspflichtiger (falls abweichend vom Antragsteller) die IGH e.V. widerruflich, die zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.

Name:

Vorname:


evtl. abweichender Name des Antragstellers (zwecks Zuordnung)


Anschrift:


Kreditinstitut:


Konto-Nr.:

Bankleitzahl:


Datum:

Vorname Nachname:
(Bei Jugendlichen unter 18 Jahren
wird die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten benötigt)
Download des Mitgliedsantrags Alternativ können Sie den Mitgliedsantrag auch als Dokument herunterladen und ihn per Post schicken. [Download des Mitgliedsantrags]